Ведение пациентов после инсульта: что может сделать терапевт?

Расшифровка, описание:

Постинсультную реабилитацию пациентов, ее важность, этапы, принципы, а также роль терапевта в восстановлении адаптации пациентов обсудили Вероника Николаевна Шишкова, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и Виталий Владимирович Ковальчук, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, председатель Общества реабилитологов Санкт-Петербурга.

Актуальность

Реабилитация пациентов, перенесших инсульт, актуальна во все времена, поскольку инсульт является основной причиной длительной и глубокой инвалидизации населения. Тот огромный социально-экономический ущерб, который вызван инсультом, ставит перед врачами проблемы и задачи, которые нужно решить по совершенствованию медицинской помощи.

В последнее время актуальность реабилитации после инсульта приобретает новое значение по нескольким причинам:

• В последние годы наблюдается увеличение продолжительности жизни, что само по себе хорошо, но способствует повышению распространенности патоморфологических причин, факторов риска, сосудистых заболеваний головного мозга и, соответственно, повышению и частоты, и распространенности инсультов.
• Наблюдается увеличение частоты инсультов среди людей среднего и даже молодого возраста, что ведет к повышению нагрузки на реабилитационные службы.
• В последнее время сформирована достаточно стройная система организации медицинской помощи на остром этапе инсульта, в связи с чем очень хорошо уменьшилась летальность. Однако это приводит к повышению нагрузки на реабилитационные службы пациентов после инсульта.

А реабилитация после инсульта должна продолжаться всю оставшуюся жизнь у большинства пациентов, и в ней принимает участие целый ряд специалистов, которые создают, организуют мультидисциплинарную бригаду и реализуют основной принцип реабилитации — это мультидисциплинарный принцип ведения пациентов, перенесших инсульт.

Этапы реабилитации

На данный момент реабилитация проводится в рамках трёх этапов. Первый этап так называемый «реабит». Реабилитация в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, поскольку своевременное, раннее начало реабилитации — это один из основных критериев дальнейшего успеха восстановления пациентов. И на этом этапе врачи преследуют цель профилактики синдрома пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.

Профилактирование заключается в знании причин формирования синдрома: различные ограничения, изоляция, социальные, когнитивные, бытовые и иммобилизация. Влияя на них, можно предупреждать последствия пребывания в отделении интенсивной терапии и дальнейшую инвалидизацию и тяжесть всех последствий, которые могут быть дальше у пациента в течение всей его жизни.

Своевременность и адекватность на первом этапе —залог успеха дальнейшего восстановления пациентов.

Второй этап проводится в условиях стационарной реабилитации в рамках специализированных центров и отделений.

Третий этап тоже очень важный —амбулаторная реабилитация.

Важно! Таким образом всего три этапа и один из их основных принципов - соблюдение преемственности между этапами.

Роль терапевта

Роль терапевта велика, и особенно она приобретает большое значение на третьем этапе реабилитации.

Перед ним стоят существенные задачи на пути ведения пациента после инсульта:

• продолжение вторичной профилактики инсультов, что крайне важно,
• выбор, адекватный выбор препаратов патогенетической терапии,
• участие в коррекции психоэмоционального состояния пациентов и когнитивных функций, поскольку психоэмоциональное расстройство и когнитивные нарушения — это фактор, активно сдерживающий восстановление пациентов после инсульта.

В последнее время в функции терапевта, когда он ведет пациентов после инсульта, входит составление индивидуальных программ, используя различные шкалы, тесты, опросники. Благодаря этим шкалам, тестам, опросникам, терапевт совместно с другими специалистами определяет модель пациента.

И, согласно этой модели, подбирается специальная, так называемая, индивидуальная реабилитационная карта для каждого конкретного пациента.

Пациентов, к сожалению, часто минует второй этап - они не попадают в Центр стационарной реабилитации или нет такой необходимости, и тогда они сразу попадают на третий этап. И здесь как раз терапевт, используя эти шкалы, участвует в определении дальнейшей реабилитационной программы.

Благодаря этому терапевт совместно с другими членами мультидисциплинарной команды, участвует в повышении уровня бытовой и социальной адаптации пациента, потому что это очень длительный процесс, который не ограничивается первым, вторым этапами.

Пациент, даже однократно переживший острое нарушение мозгового кровообращения, остается с этой ситуацией практически всю жизнь. Даже если ему удается максимально восстановить свои двигательные и когнитивные функции, он все равно находится в зоне повторного риска развития этого события, и в зоне риска регресса того, что он достиг и ему практически приходится бороться за свое стабильное состояние. Это постоянная работа.

Общие принципы ведения вообще пациента после инсульта

Мультидисциплинарный принцип введения и своевременное более раннее начало реабилитации. Когда говорят «раннее», имеют в виду буквально первые-вторые сутки после перенесенного инсульта.

Реабилитация пациента после инсульта должна быть целенаправленной и проблемно ориентированной. У каждого пациента свои проблемы, и нельзя стереотипно подходить в реабилитацию, это очень индивидуальная работа.

Важно! Важно строгое соблюдение правил позиционирования, перемещения пациентов, что не всегда соблюдается в силу тех или иных причин.

Профилактика и ведение пациента, соблюдая определенные правила. Потому что часть пациентов погибает, либо большинство остаются инвалидизированными не от самого инсульта, а от его последствий и осложнений.

Необходимо использовать валидизированные системы оценки эффективности проводимой реабилитации.

Синдром Неглекта

Синдром Неглекта является частым составляющим клинической картины пациентов с правополушарным инсультом. Этот синдром встречается достаточно часто - от 33 до 85% случаев.

Он представляет собой вариант оптико-пространственной агнозии в результате поражения корковых отделов, теменных и затылочных отделов субдоминантного правого полушария.

Клинически данный синдром проявляется в виде нарушения восприятия целостного образа, причем элементарные функции остаются сохранными, например, светоощущение, острота зрения. Синдром Неглекта значительно затрудняет процесс реабилитации пациентов после инсульта.

Более подробно о шкалах оценки когнитивных функций, депрессии и тревоги, а также о вопросах медикаментозной терапии смотрите в видеолекции экспертов.