Лечение дисфункции тазового дна: клинические факторы успеха

Расшифровка, описание:

О том, с какими жалобами приходят к урогинекологу и какие методики используют при лечении дисфункции мышц тазового дна рассказала Анна Александровна Бердичевская, врач-уролог, урогинеколог, нейроуролог, сооснователь и главный врач НКЦ Нейроурологии и лечения тазовой боли, член Европейской ассоциации урологов (EAU), Амбассадор IСS, член GPHA , IPPS, NVA, IUGA.

Основные пять жалоб, с которыми приходят к урогинекологу

• резь/боль/жжение в уретре в проекции мочевого пузыря,
• частые позывы, затруднение при мочеиспускании,
• недержание мочи,
• боль во время полового контакта,
• боль в области преддверия влагалища

Что делать с таким пациентом

Первым делом нужно исключить органоспецифический домен: эндометриоз, воспалительные изменения, инфекционные препараты.

Важно! Эти моменты нужно взять под контроль, потому что органоспецифический домен считается триггером боли.

Если пролечили, а боль осталась, то ее разбирают по основным паттернам - это миофасциальный домен. Нужно посмотреть, что с мышцами тазового дна. Осмотр проводят пальцем с барорецепторами.

Есть модифицированная Оксфордская шкала. Смотрят состояние мышц тазового дна, в каком они тонусе: повышенный или пониженный. Каждую мышцу оценивают отдельно, потому что может быть так, что одна в повышенном тонусе, другая- в пониженном. Дальше смотрят их плотность, болезненность, наличие триггеров.

Следующим этапом обязательно нужно оценить их функционал. И здесь проводят тесты на кресле в вертикальном и в горизонтальном положении.

Есть специальная пробка, условно, стандартизированная и нужно ее сокращать, расслаблять, удержать сокращение, расслабить после длительного сокращения. Здесь не нужен манометр. Врач понимает, насколько мышцы выносливые, насколько они хорошо сокращаются и расслабляются.

Инструментальные виды диагностики

Если есть нарушение мочеиспускания: частые позывы, недержание, обязательно делается урофлоуметрия.

Заполнение дневников мочеиспускания.

Комплексное уродинамическое исследование, которое позволяет оценить функцию накопления и опорожнения мочевого пузыря, функционал уретры и мышц таза.

Технически устанавливают два датчика: один - в мочевой пузырь, другой - в прямую кишку. В мочевом пузыре датчик измеряет внутрипузырное давление в мочевом пузыре. Тот, что установлен в прямой кишке измеряет абдоминальное давление. Разница между этими величинами будет равна давлению детрузора, то есть это мышцы мочевого пузыря.

Далее по капельке наполняют мочевой пузырь и оценивают чувствительность, то есть пациент говорит, что чувствует позыв, и в этот момент оценивают функцию детрузора мышц. Есть гиперактивность или нет.

Наполняют, смотрят функционал детрузора, оценивают чувствительность, покашляли, подчихали, посмотрели, за счёт чего пациент теряет мочу в настоящий момент. Если теряет, если есть такие жалобы или оценили ургентные позывы, дальше просят помочиться.

На мочеиспускании смотрят:

• как хорошо сокращается мочевой пузырь,
• как хорошо расслабляется мышца тазового дна в момент мочеиспускания,
• как работает сфинктерный аппарат уретры.

Если есть какие-то проблемы, соответственно, то смотрят за счёт чего. Это может быть за счёт снижения контрактивной способности мочевого пузыря плохо сокращается. Или наоборот за счёт импровизикальной обструкции, которая может быть обусловлена повышенным тонусом мышц тазового-дна и сфинктерного аппарата уретры.

Ведение пациентов

Всегда, было, есть и будет на протяжении всего курса ведения пациента с тазовой болью и с любыми нарушениями мышечного спускания — это реабилитация.

Реабилитация может быть в виде физической терапии и аппаратных методов.

Аппаратные методы:

• ударная волна,
• электромагнит.
• нейромодуляция,
• биологическая обратная связь,
• ТК-терапия,
• магнитная стимуляция.

В данном случае электростимуляция трансректальная, электростимуляция трансвагинальная. С нее начинают и наблюдают за пациентом, как он реагирует.

Если есть хорошая положительная динамика и пациент за счёт правильной координации мышц и работы с мышцами в реабилитации, то мы понимаем, что добились каких-то успехов и он может контролировать свою боль. Пациент может сказать, что не готов переходить на следующий этап лечения, тогда его ведут дальше на реабилитацию.

Важно! Есть пациенты, которым нельзя на старте предлагать реабилитацию, потому что они приходят с сильной болью

И здесь уже начинают со второй линии терапии — это медикаментозная поддержка, и даже иногда подключаем третью линию терапии к интервенции.

Медикаментозная поддержка заключается в назначении препаратов. Для лечения хронической тазовой боли и дисфункциональных расстройств:

• антиконвульсанты,
• антидепрессанты,
• миорелаксанты,
• нейролептики
• альфа-бета-блокаторы.

Третья линия - это интервенции – блокады. В случае мышц тазового дна, это ботулинотерапия.

Успешность лечения

Те пациенты, которые слушают, выполняют рекомендации, и понимают, что они до врача шли 10 лет, и он не сможет за один прием решить их вопрос, все постепенно выздоравливают. Могут быть вспышки, откаты, рецидивы боли.

70% успехов приёма эксперта — это диалог. Потому что он пытается всяческими рисунками, картинками, брошюрами, книгами, которые дает, простым, понятным языком донести, почему болит. 50%, 70% успехов в ведении такого пациента — это диалог правильно выстроенный.

Потому что здесь когнитивные настройки, они тоже важны. Поэтому, когда амбулаторного доктора или уролога раздражает, что пациентка не принимала какую-то свечку, эксперт к этому с пониманием относится, потому что многие пациенты именно такие.

Более подробно о методике и об особенностях работы урогинеколога смотрите в видеоматериале.